La duplice terapia antiaggregante ( DAPT ) costituisce il cardine della terapia antitrombotica dopo rivascolarizzazione miocardica percutanea.
La durata ottimale della terapia DAPT, cioè il periodo minimo per prevenire in modo sicuro le complicanze trombotiche, tra cui la trombosi intra-stent ,è stata oggetto negli ultimi anni di intensa ricerca clinica.
Le evidenze attuali hanno consentito un’evoluzione dell’approccio clinico che privilegia nella strategia decisionale il ruolo del rischio emorragico: nei pazienti ad alto rischio emorragico ( HBR ) è generalmente preferibile minimizzare la durata della terapia DAPT, indipendentemente dal rischio trombotico.
Inoltre nei pazienti ad alto rischio emorragico, (a) devono essere sistematicamente preferiti gli anticoagulanti orali diretti rispetto al Warfarin ( Coumadin ) nei pazienti eleggibili con fibrillazione atriale e cardiopatia ischemica; (b) devono essere sistematicamente adottate misure per minimizzare i sanguinamenti, tra cui la de-escalation degli inibitori del recettore P2Y12; e (c) sono ancora in fase di valutazione nuove strategie di DAPT breve, tra cui la sospensione precoce dell’Aspirina ( Acido Acetilsalicilico ).
Raccomandazioni
Secondo le nuove linee guida ESC ( European Society of Cardiology ), la durata della terapia DAPT nei pazienti con coronaropatia stabile sottoposti a intervento coronarico percutaneo ( PCI ) dovrebbe essere compresa fra 1 e 6 mesi a seconda del rischio emorragico ( PRECISE-DAPT punteggio 25 o superiore ), ma si può prendere in considerazione una terapia DAPT più lunga nei pazienti il cui rischio ischemico sia molto superiore al rischio di sanguinamento.
Al contrario nei pazienti con sindrome coronarica acuta la durata della terapia DAPT dovrebbe essere di 12 mesi, indipendentemente dalla strategia di rivascolarizzazione ( terapia medica, intervento PCI o bypass aortocoronarico ). È possibile ridurla a 6 mesi nei pazienti con un rischio di emorragico elevato, prevalente su quello ischemico.
Si può prendere in considerazione una terapia di durata superiore all’anno nei pazienti con pregresso infarto miocardico che hanno tollerato la terapia DAPT senza complicanze emorragiche ( es. DAPT punteggio di 2 o maggiore ). ( Xagena2020 )
Ditali V et al, G Ital Cardiol 2020; 21(2 Suppl. 1):14S-25S
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