52 convegno cardiologia milano
Prevenzione e  Terapia dello Scompenso Cardiaco
Aggiornamenti in aritmologia
Associazione Silvia Procopio

Nuova classificazione della fibrillazione atriale


Esistono numerose classificazioni della fibrillazione atriale, alcune basate sulle caratteristiche elettrocardiografiche ed elettrofisiologiche, altre sulle caratteristiche cliniche; tuttavia nessuna di esse risulta in grado di comprendere pienamente tutti i diversi aspetti dell’aritmia.

E’ stata elaborata una classificazione che ha uno scopo essenzialmente pratico e si pone come obiettivo principale quello di supportare in qualche modo le scelte terapeutiche.

La classificazione prevede le seguenti forme di fibrillazione atriale:

• fibrillazione atriale di nuova insorgenza: comprende le forme di fibrillazione atriale che sono documentate per la prima volta, indipendentemente dalla presenza di sintomi, dall’eventuale riconversione spontanea a ritmo sinusale, dalla durata dell’episodio o da eventuali precedenti episodi non documentati;

• firillazione atriale ricorrente: comprende qualsiasi forma di recidiva di fibrillazione atriale;

• fibrillazione atriale parossistica: comprende le forme di fibrillazione atriale che terminano spontaneamente entro 48 ore o che sono interrotte con cardioversione ( farmacologica o elettrica ) entro questo periodo;

• fibrillazione atriale persistente: comprende le forme di fibrillazione atriale che persistono oltre 48 ore ( fino a 1 anno ) e/o che sono interrotte con cardioversione ( elettrica o farmacologica ) dopo questo periodo.

In questo aggiornamento non si è considerato opportuno mantenere il limite di 7 giorni come discriminante tra fibrillazione atriale parossistica e persistente in quanto ritenuto privo di reale significato clinico. Si è, invece, preferito utilizzare un cutoff di 48 ore per le implicazioni terapeutiche che esso comporta; dopo tale periodo, infatti, diventa obbligatorio instaurare una terapia anticoagulante prima di poter eseguire una cardioversione elettrica o farmacologica.

• fibrillazione atriale persistente di lunga durata: comprende le forme di fibrillazione atriale che durano ininterrottamente da più di 1 anno. Tale definizione è importante soprattutto in funzione di un’eventuale procedura di ablazione transcatetere o chirurgica della fibrillazione atriale, le cui probabilità di successo sono strettamente correlate alla durata dell’aritmia;

• fibrillazione atriale permanente: comprende le forme di fibrillazione atriale nelle quali non sono stati effettuati tentativi di cardioversione o, se effettuati, non hanno avuto successo per mancato ripristino del ritmo sinusale o per recidive precoci dell’aritmia che sconsigliano ulteriori tentativi di cardioversione ;

• fibrillazione atriale silente ( o asintomatica ): comprende le forme di fibrillazione atriale che non si associano a sintomi. Può essere diagnosticata a seguito di una complicanza correlata alla fibrillazione atriale, come l’ictus ischemico o la tachicardiomiopatia, o incidentalmente a seguito di un controllo elettrocardiografico effettuato per altri motivi. La fibrillazione atriale silente può comprendere qualsiasi forma temporale di fibrillazione atriale;

• fibrillazione atriale secondaria: comprende le forme di fibrillazione atriale in cui è possibile individuare la causa dell’aritmia, una condizione favorente o una concomitante patologia cardiovascolare associata;

• fibrillazione atriale primitiva o isolata: comprende le forme di fibrillazioen atriale che colpiscono principalmente individui di giovane età o, comunque, di età inferiore ai 60 anni che non presentano segni clinici o ecocardiografici di concomitante patologia cardiopolmonare, né ipertensione arteriosa né qualsiasi altro fattore noto e identificabile di fibrillazione atriale.
Essendo la diagnosi di fibrillazione atriale isolata una diagnosi di esclusione, essa deve essere formulata solo dopo un’attenta ricerca di tutti i possibili fattori responsabili di fibrillazione atriale. È quindi necessaria un’approfondita valutazione clinico-strumentale che includa come minimo anamnesi, esame obiettivo, misurazione della pressione arteriosa, esami ematochimici, elettrocardiogramma ed ecocardiogramma.

È chiaro come le diverse forme di fibrillazione atriale non siano mutuamente esclusive nello stesso paziente e come nel tempo ogni forma possa virare in un’altra.
In questi casi l’aritmia va etichettata tenendo conto di quale sia la forma di fibrillazione atriale prevalente negli ultimi 6 mesi.

Strategia di controllo del ritmo versus controllo della frequenza

E’stato pubblicato un importante studio circa la migliore strategia terapeutica, controllo del ritmo o controllo della frequenza, per la prevenzione dell’ictus e degli attacchi ischemici transitori ( TIA ) nei pazienti con fibrillazione atriale ( Tsadok MA et al, Circulation 2012;126:2680-2687 ). Lo studio, di tipo osservazionale, è stato condotto in Canada su una coorte di oltre 57000 pazienti di età maggiore o uguale a 65 anni seguiti per un tempo medio di 2.8 anni ( massimo 8.2 anni ).
Lo studio ha confrontato l’incidenza d’ictus e TIA in 16325 pazienti dimessi dall’ospedale con una strategia di controllo del ritmo e 41193 pazienti dimessi con una strategia di controllo della frequenza.
L’incidenza cruda di ictus / TIA è stata significativamente minore nei pazienti trattati con controllo del ritmo rispetto a quelli trattati con controllo della frequenza ( 1.74 vs 2.49 per 100 personeanni; p inferiore a 0.001 ).
Tale differenza si è mantenuta anche dopo opportuno aggiustamento delle differenze di base con l’analisi di regressione multivariata di Cox e l’analisi del punteggio di propensione ( hazard ratio di 0.80 e 0.77, rispettivamente ) ed è risultata evidente solo nei soggetti a rischio tromboembolico medio-alto ( punteggio CHADS2 maggiore o uguale a 2 ).

I risultati di questo studio suggeriscono una superiorità della strategia di controllo del ritmo rispetto alla strategia di controllo della frequenza nella prevenzione del rischio di ictus / TIA nei pazienti con fibrillazione atriale. Dato, però, il carattere osservazionale dello studio, i suoi risultati, per quanto basati su una casistica consistente, necessitano di essere confermati da futuri trial randomizzati e controllati condotti su un campione adeguato di pazienti.
Pertanto, al momento non è possibile modificare l’opinione derivante dai numerosi studi clinici precedenti che le due strategie, quella di controllo del ritmo e quella di controllo della frequenza, sono sostanzialmente simili circa la capacità di prevenire i fenomeni tromboembolici cerebrali.

Questo è stato confermato anche dal recente studio giapponese J-RHYTHM. In questo studio, randomizzato e multicentrico, condotto su 823 pazienti con fibrillazione atriale parossistica seguiti per un periodo medio di 578 giorni, non sono state trovate differenze statisticamente significative tra strategia di controllo del ritmo e strategia di controllo della frequenza per quanto riguarda l’incidenza di ictus, oltre che di morte, sanguinamenti e scompenso cardiaco.

Conversione farmacologica a ritmo sinusale

La cardioversione farmacologica rappresenta una metodica comunemente utilizzata ( in alternativa alla cardioversione elettrica ) per ripristinare il ritmo sinusale in pazienti con fibrillazione atriale e si basa su farmaci ormai in uso da numerosi anni.
Recentemente l’armamentario terapeutico si è arricchito di un nuovo antiaritmico, il Vernakalant. ( Xagena2013 )

Fonte: Linee guida AIAC per la gestione e il trattamento della fibrillazione atriale. Aggiornamento 2013

Cardio2013


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