Lo UK National Institute for Health and Clinical Excellence ( NICE ) ha pubblicato una guida sulla prevenzione delle malattie cardiovascolari in intere popolazioni.
La maggior parte degli infarti miocardici e degli ictus ischemici sono causati da ateroma complicato, generalmente dovuti a trombosi che improvvisamente riduce il flusso di sangue in un'arteria critica.
Numerose prove suggeriscono che l’ateroma si costituisce nel corso di decenni. Le prime striature dell'ateroma sono state osservate in studi autoptici classici su vittime di guerra in Corea e su adolescenti vittime di incidenti stradali. Da qui, è emerso il paradigma che descrive la relazione temporale tra il cambiamento dei fattori di rischio e la corrispondente variazione della mortalità da malattie cardiovascolari.
Le scale temporali per questo paradigma sono generalmente articolate in termini di decenni. Secondo Geoffrey Rose ( Int J Epidemiol 2005 ), il periodo di incubazione è di un decennio o più, mentre Law et al ( Br Med J 1999 ) ha proposto un tempo di tre decenni per spiegare i tassi francesi di malattie cardiovascolari paradossalmente bassi.
E’ stato pertanto ipotizzato che l’inversione del processo delle malattie cardiovascolari che segue la riduzione dei principali fattori di rischio cardiovascolare richiederà decenni.
Secondo Simon Capewell and Martin O'Flaherty, questa ipotesi è sbagliata.
La mortalità per malattie cardiovascolari può cambiare rapidamente
Evidenze da studi clinici
L’evidenza negli individui e nelle popolazioni in realtà suggerisce che la diminuzione di eventi cardiovascolari fatali e non-fatali può rapidamente seguire la riduzione del rischio. Perciò, singoli pazienti in studi clinici randomizzati terapeutici spesso dimostrano una riduzione della mortalità entro 1 o 2 anni dall’abbassamento della pressione sanguigna o del colesterolo.
Anche studi sulla dieta e interventi sullo stile di vita hanno dimostrato sostanziali cambiamenti nei fattori di rischio multipli, in particolare gli studi DASH, DASH-Sodium, OMNI-Heart e PREMIER.
Inoltre, diversi studi controllati e randomizzati hanno mostrato che gli interventi sulla dieta potrebbero avere effetti relativamente rapidi sugli esiti cardiovascolari.
Anche la rapida riduzione dell'incidenza di diabete ottenuta con interventi sullo stile di vita è rilevante, portando a riduzioni delle costose cure diabetiche, così come degli eventi cardiovascolari. In più, la legislazione diffusa a livello di tutta la popolazione, come il divieto di fumo, ha portato a drastiche riduzioni dei ricoveri per infarto acuto del miocardio.
Evidenze da esperimenti naturali e piani d’azione
Gli esperimenti naturali e i piani d’azione osservati in intere popolazioni a Cuba, Mauritius, Finlandia e altrove, suggeriscono che la riduzione dei principali fattori può essere rapidamente seguita da rapidi cambiamenti nei tassi di mortalità da malattia cardiovascolare. Infatti, i primi indizi sono emersi dai rapporti in tempo di guerra in Europa.
Drastiche, brevi, riduzioni nelle morti coronariche sono rapidamente seguite al razionamento del cibo nel Regno Unito e a inverni di carestia in Olanda e Norvegia.
Allo stesso modo, dopo aumenti costanti tra il 1970 e il 1980, la mortalità cardiovascolare in Polonia improvvisamente è scesa bruscamente nei primi anni 90, subito dopo i profondi cambiamenti socio-economici sperimentati dopo il crollo dell'Unione Sovietica nel 1989. Tale riduzione di mortalità è stata sempre attribuita ai cambiamenti nella dieta. In particolare, i sussidi per la carne e i grassi animali si sono esauriti e il consumo è sceso drasticamente, con un sostanziale aumento del consumo di oli vegetali e frutta fresca.
La conseguente diminuzione del 26% dei decessi per malattie cardiovascolari tra il 1990 e il 1994 ha rappresentato uno dei più veloci cali mai osservati. Non poteva essere considerata una coincidenza, in quanto cambiamenti corrispondenti sono stati osservati anche in altri Paesi dell'Europa centrale e del Baltico, molti dei quali hanno vissuto una profonda trasformazione socio-economica negli anni 90, che ha permesso la loro ammissione all'Unione Europea.
Al contrario, la mortalità può anche aumentare rapidamente dopo cambiamenti negativi nella dieta e nello stile di vita. Ad esempio, i cambiamenti dello stile di vita sfavorevoli nel corso degli anni 80 in URSS sono stati presto seguiti da un marcato aumento della mortalità totale e cardiovascolare, riflettendo probabilmente le drammatiche fluttuazioni nel consumo di alcol su uno sfondo di dieta cronicamente povera e prevalenza di fumatori persistentemente elevata.
Questi esperimenti naturali suggeriscono che i cambiamenti nei fattori di rischio cardiovascolare possono essere associati a veloci cambiamenti della mortalità cardiovascolare in intere popolazioni.
Kuulasmaa et al ( Lancet 2000 ). hanno successivamente analizzato i dati provenienti da 27 popolazioni MONICA. Il modello delle tendenze nei tassi di eventi coronarici a 10 anni contro i punteggi di rischio e i singoli fattori di rischio ha mostrato un adattamento mediocre, ma questo è migliorato con un intervallo di tempo di 4 anni per gli eventi coronarici.
Il milieu infiammatorio e trombotico è un ambiente molto dinamico. I diversi processi patologici che portano allo sviluppo della placca, la destabilizzazione, la rottura e l'occlusione dimostrano anche diverse scale temporali. È dunque interessante ipotizzare che l'andamento delle determinanti di aterosclerosi e le tendenze nei fattori scatenanti possano agire in tempi diversi; a volte in modo molto rapido.
Inoltre, anche i collegamenti emergenti tra metabolismo, infiammazione e trombosi suggeriscono che i cambiamenti nella dieta e nello stile di vita potrebbero anche modificare i fattori determinanti delle malattie a breve termine in tempi strettissimi.
Ad esempio, gli effetti a breve termine sulla proteina C-reattiva ( CRP ) e su altri marcatori infiammatori possono spiegare il notevole rischio cardiovascolare associato con il consumo di grassi trans.
Implicazioni per le strategie di prevenzione delle malattie cardiovascolari
Evidenze sempre più numerose indicano che i piani d’azione possono rappresentare gli approcci più efficaci e convenienti di sanità pubblica; tra questi, il miglioramento dei prodotti ad esempio, aumentando il contenuto di grassi omega-3 ( ri-formulazione ), il maggior controllo nella commercializzazione di cibi spazzatura ( ricchi di energia, poveri di nutrienti, ricchi di grassi saturi, sale e zucchero ), una migliore informazione sull'etichetta dei prodotti.
E’ altrettanto importante ridurre o vietare i grassi trans, promuovere gli sforzi legislativi per ridurre il contenuto di sale nel cibo industriale.
Ugualmente importante sarebbe una politica di aumento dell'accessibilità e della disponibilità di cibi più sani, in particolare facendo aumentare il consumo di frutta e verdura.
Tutte queste misure hanno un risultato economico; l'evidenza indica che la prevenzione cardiovascolare a livello di popolazione comporta un risparmio nei costi.
Il NICE ha commissionato un’analisi economica dettagliata per la popolazione di Inghilterra e Galles, da cui è emerso che ridurre il rischio cardiovascolare della popolazione anche dell’1% si tradurrebbe in 50.000 decessi cardiovascolari in meno ogni anno.
Il modello si basava su ipotesi prudenziali e probabilmente ha sottovalutato i reali benefici per la salute. Non ha quantificato i benefici aggiuntivi per i pazienti cardiovascolari esistenti, né le inevitabili riduzioni di altre malattie croniche.
Il contributo aggiuntivo di strategie mediche destinate ad individui senza malattie cardiovascolari ma a più alto rischio, non può essere ignorato.
Se pienamente attuate nel Regno Unito, le raccomandazioni del 4th Joint European Societies Taskforce sulla prevenzione delle malattie cardiovascolari, potrebbero evitare circa 700 decessi ogni anno entro 5 anni.
Tuttavia, l'attuazione di tali strategie a livello di tutta la popolazione potrebbe essere non-facile.
In conclusione, interventi a livello di popolazione volti a modificare i principali determinanti di malattie cardiovascolari nella dieta potrebbero comportare benefici ampi e rapidi.
Le strategie di questo tipo potrebbero anche produrre benefici economici. ( Xagena2011 )
Capwell S, O’Flaherty M, Eur Heart J 2011; 32: 1187-1189
Cardio2011
